نمونه برگ شرح حال:

 

          

برگ شرح حال:

 

 

              

مشخصات فردي :

نام و نام خانوادگي :                      متولد :    /    /                 محل تولد :

نام پدر:                                      ميزان تحصيلات :                         شغل پدر :

نام و نام خانوادگي مادر:                  ميزان تحصيلات :                       شغل مادر:

تعداد فرزندان :                                        فرزند چندم است :

همکار اصلی دانش آموز در منزل:   

آیا با خانواده خود زندگی می کند؟                            

آیا بیماری خاص دارد؟

 

آیا محدودیت در انجام ورزش دارد؟

 

اسامي خواهران و برادران و ميزان تحصيلات آنها :

 

رديف

نام خواهر يا برادر

تحصيلات

شغل

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آدرس منزل :

 

شماره تلفن منزل :                        شماره همراه پدر:                       

 سایر موارد: